Rosszindulatú támasztószöveti daganatok (felnõttkori rosszindulatú csont- és lágyrészszarkómák)

I. Rosszindulatú csontdaganatok

Az elsõdlegesen a csontból kiinduló rosszindulatú daganatok nagyon ritkák, az összes rosszindulatú daganatnak mintegy 0,5-1%-át képezik csupán. A három leggyakrabban elõforduló rosszindulatú csontdaganat az osteoszarkóma, a chondroszarkóma és a Ewing-szarkóma, így e fejezetben ezzel a három betegségcsoporttal foglalkozunk.

I/1. Osteoszarkóma

Elõfordulás, a daganat terjedési irányai, elhelyezkedés

A leggyakoribb rosszindulatú csontdaganat, az osteoszarkóma éves gyakorisága kb. 1,5/egymilló lakos. A férfi-nõ arány 2:1. Bármely életkorban elõfordulhatnak, de a 60%-uk az elsõ két évtizedben keletkezik. Az elõfordulás csúcsa a serdülõkorra esik, így a gyermekkori és fiatal felnõttkori összes daganatos megbetegedés 8%-át képezi. Azonban 50 év körül ismételt kiugrás észlelhetõ, mely lényegesen alacsonyabb a serdülõkorinál.

Az osteoszarkóma elsõsorban a környezõ szövetek felé terjed, az ízületi üreg mentén, valamint véráram útján adhat áttétet, leggyakrabban a tüdõbe. Egyéb rosszindulatú daganatokhoz képest a nyirokcsomókba ritkábban ad áttétet.

Hajlamosító tényezõk

Az osteoszarkóma keletkezésének oka ismeretlen, de néhány hajlamosító tényezõrõl már tudnak. A genetikai tényezõk különösen gyermekeknél fontosak, például a szemüregben keletkezett rosszindulatú daganat (retinoblastoma) esetében a betegek 40%-ának van örökletes hajlama más rosszindulatú daganatos megbetegedésekre is. Ha ezeknél a betegeknél a 13q14-s kromoszómahelyen a genetikai hiba (mutáció) következik be (ezáltal pedig hibás sejt jön létre), akkor az osteoszarkóma kialakulásának kockázata 500-szor nagyobb, mint az átlag népesség körében. A daganatok fokozott gyakorisággal jelentkeznek azoknál a 45 évnél fiatalabb elsõ és másodfokú rokonok körében, akiknél születésüknél fogva hiányzik a p53-gén (egy fontos tumorszupresszor, azaz "daganatelnyomó" gén). A betegséget szakirodalom Li-Fraumeni szindrómának nevezi.

Ezek a veleszületett genetikai betegségek meglehetõsen ritkák, jól diagnosztizálhatók, a betegek szoros kontroll alatt állnak az esetlegesen kialakuló második daganat mielõbbi észlelése céljából. A betegségek kialakulását elõsegítheti fluoreszkáló festékekkel való hosszantartó érintkezés és az ionizáló sugárzás. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az ezekkel történt érintkezés során feltétlenül osteoszarkóma alakul ki.

Szövettan

Feltételezik, hogy az osteoszarkóma olyan kötõszöveti (ún. mesenchymalis) õssejtbõl származik, amely kötõszövetté, porc- és csontszövetté képes differenciálódni, s ezeket a szöveteket az osteoszarkómában - ha különbözõ mértékben is - gyakran meg lehet találni. Így az uralkodó daganatszövet jellegétõl függõen megkülönböztethetõk a különbözõ altípusok, mint az osteoblastos, fibroblastos, chondroblastos, teleangiectasias, óriássejtes, kissejtes altípus. Közös jellemzõjük, hogy ún. osteoid mátrixot, ún. "daganatos csontot" kell termelniük. A tumoros osteoid kimutatása az osteoszarkóma diagnózis feltétele, ennek alapján különíthetõ el a csontban szintén elõforduló, de ritkább egyéb daganatoktól.

Klinikai tünetek és diagnosztikai vizsgálatok

A csontszarkómák tünetei nem specifikusak, az elsõ tünet általában a fájdalom, mely egyre fokozódik, majd az érintett terület duzzanata jelentkezik. A daganat gyors növekedése a végtag körfogatának növekedéséhez vagy hirtelen töréshez vezethet, amely a folyamat elsõ tünete is lehet. Utóbbi fõleg a combcsontban elõforduló daganatokra jellemzõ. A szomszédos ízületben ízületi gyulladás alakulhat ki, de a mozgás még normális marad. A hosszantartó, fájdalomcsillapítókra szûnõ, de vissza-visszatérõ, éjszaka is jelentkezõ végtagfájdalmak esetén ortopéd szakorvos felkeresése feltétlenül javasolt.

Különbözõ képalkotó technikák segítik az osteoszarkóma diagnózisát. A csontdaganatok a csontok alakját és szerkezetét megváltoztatva, az ép csontot roncsolva növekednek. A panaszok alapján elvégzett kétirányú röntgenfelvétel az esetek jelentõs részében felkelti az osteoszarkóma gyanúját. A csont a normális szerkezetét a daganat területén elveszti.

A daganat kiterjedésének megállapítására, illetve a megfelelõ mûtéti beavatkozás megtervezéséhez elengedhetetlen az érintett régió CT- és/vagy MRI-vizsgálatának elvégzése. A távoli áttétek kizárása céljából csont izotóp, valamint mellkas röntgen, illetve mellkasi CT-vizsgálatok elvégzése javasolt. Természetesen a laborvizsgálatok is a kivizsgálás részét képezik, azonban a laboratóriumi vizsgálatok diagnosztikus értéke csontszarkómáknál korlátozott értékû. A végleges diagnózist a daganatból vett szövettani mintavétel igazolja.

Kezelés

A betegség kezelésében az elmúlt 30 évben igen jelentõs fejlõdés észlelhetõ, amelynek fõ elemi a következõk.

- Az 1970-es években kizárólag sebészi kezelést (radikális amputációt) alkalmaztak, és az osteoszarkómát gyógyszeres kezelésre (kemoterápiára) érzéketlen daganatnak tartották. Csak sebészi beavatkozással 10-20%-os ötéves túlélést tudtak elérni.

- Az 1970-es évek vége felé a kemoterápia hatásosságát sikerült bizonyítani ebben a kórképben is. Egyes esetekben végtagmegtartó mûtéteket is megkíséreltek.

- Az 1980-as évek második felétõl alkalmazzák rutinszerûen a mûtét elõtti,- valamint a mûtétet követõ, sejtosztódást gátló gyógyszer-kombinációkból álló kezeléseket.

- A multicentrikus osteoszarkóma munkacsoportok létrejötte (onkológus, ortopédsebész, radiológus, patológus szakemberek csoportja), az összehangoltabb kemoterápiás kezelések kidolgozása, a képalkotó eljárások fejlõdése (CT, MRI) és a mûtéti technikák fejlesztése az eredményeket tovább javította, így a '90-s évek elejére a korai stádiumokban 75-85%-os ötéves túlélést is sikerült elérni. Az idõben felismert esetek 80-85%-ában nyílik lehetõség végtagmegtartó mûtétek elvégzésére, s egyre nagyobb számban kerül sor a távoli áttétek mûtéti eltávolítására is. A kemoterápia rutinszerû alkalmazása lényeges elõrelépést jelentett az osteoszarkómák kezelésében, alapvetõen megváltoztatta a kezelési stratégiát, és ezzel a túlélését jelentõsen javította, s az idõben felfedezett esetekben esélyt adott a végleges gyógyulásra.

A jelenleg elfogadott kezelési terv:

1) Biopszia (szövetmintavétel)
2) Neoadjuváns kemoterápia (a daganat megkisebbítését célzó gyógyszeres kezelés)
3) Mûtét (végtagmegtartó vagy amputáció), metasztázisok eltávolítása
4) Adjuváns kemoterápia (a maradék tumorsejtek elpusztítását célzó gyógyszeres kezelés)

I/2. Chondroszarkóma

Elõfordulás, tünetek, diagnózis

A chondroszarkóma az osteoszarkómák után a második leggyakoribb rosszindulatú csontdaganat. A chondroszarkóma olyan csontdaganat, melynek sejtjei tisztán porcos átalakulást mutatnak. Az összes csontszarkómák kb. 25%-át képezik.

Elhelyezkedését tekintve leggyakrabban a medencecsontból, illetve a végtagok ízületközeli részeiben alakulnak ki, de elõfordulhatnak a bordákon is.

Felnõttkorban jelentkezik, egyenletes megoszlást mutat a 3-7. évtized között. A férfi-nõ arány 1,6:1. Az esetek nagyobb százalékában lassan nõnek, a beteg gyakran évekig észleli a végtagduzzanatot, mely panaszokat nem okoz. Egyes esetekben kifejezett lágyrész duzzanatot, fájdalmat okoznak. Ritkábban alakul ki távoli áttét, ha azonban igen, akkor elsõsorban a tüdõben. Hagyományos röntgenfelvételeken rendszerint a hosszú csöves csontokban a daganat területén finom, foltos meszesedést mutató csonthiány észlelhetõ.

A chondroszarkómák esetében jól megítélhetõ a daganat kiterjedése egyszerû kétirányú röntgenfelvételen is, azonban a mûtéti terv kialakításához CT- és MRI-vizsgálatok elvégzése is szükséges. A laboratóriumi értékek sokáig még elõrehaladott stádiumban is negatívak lehetnek. Így visszatérõ csontfájdalmak esetén - akárcsak az osteoszarkómánál - ajánlatos szakrendelõ felkeresése. A diagnózis megállapításához szövettani mintavétel szükséges.

Kezelés

A chondrondroszarkómák a sugár-, illetve gyógyszeres kezeléssel szemben viszonylag érzéketlenek. Ennek megfelelõen fontos a korai felismerés és a mielõbbi sebészi beavatkozás. Tekintettel a daganat lassú növekedésére és a csupán kb. 10%-ban kialakuló áttétekre, nagyméretû daganatoknál is van létjogosultsága a tumort megkisebbítõ sebészi beavatkozásoknak. Igen nagy daganatok esetében fájdalomcsillapító céllal javasolható a daganat besugárzása. Amennyiben távoli áttét alakulna ki, gyógyszeres kezelés is megkísérelhetõ. A mûtéti technikák fejlõdésével jelentõsen javult a chondroszarkómák gyógyulási esélye is.

I/3. Ewing-szarkóma

Elõfordulás, hajlamosító tényezõk

A Ewing-szarkóma a harmadik leggyakoribb csontszarkóma, amely az összes rosszindulatú csontdaganat 6-8%-át teszi ki. Az ún. Ewing-csoportba tartozó kereksejtes daganatok 85%-ban jellegzetes kromoszóma eltérést mutatnak a (t11;22), illetve (q24;q12) kromoszómákon. Így ez az eltérés a diagnózis felállítását megkönnyíti. Ez a típusú csontdaganat 80%-ban 8-25 éves korban jelentkezik, 30 év felett ritka.

Elhelyezkedés, tünetei, diagnózis

A Ewing-szarkóma elsõsorban szintén a hosszú csöves csontok ízület közeli területeiben jelentkezik, azonban nem ritka a medencecsontból vagy bordákból való kiindulása sem. Kezdetben jellegtelen végtagduzzanat, fájdalom jellemzi. Gyakran társul hozzá láz, vérszegénység, gyorsult süllyedés, valamint fehérvérsejtszám-emelkedés is. A többi csontdaganattal szemben itt gyulladásra utaló labortünetek jelentkezhetnek, azonban ezek hiányában is kialakulhat Ewing-szarkóma. Jellegzetes a csontröntgenen a csontszerkezet "hagymalevélszerû" átalakulása. A daganat leggyakrabban a tüdõbe adhat áttétet.

A laboratóriumi vizsgálatokon és a röntgenfelvételeken túl indokolt a csontizotóp-vizsgálat (az egyéb csontok érintettségének meghatározása céljából), illetve CT- vagy még inkább MR-vizsgálat (a daganat pontos kiterjedésének megítélésére). A szövettani mintavétel igazolhatja a diagnózist, melyet a jellegzetes molekuláris és sejtvizsgálatok (ún. immunhisztokémiai-, citogenetikai- és kromoszómavizsgálatok) támaszthatnak alá.

Kezelés

A Ewing-szarkóma kifejezetten sugár- és gyógyszeres kezeléssel szemben gyógyszer érzékeny daganat. Így a nemzetközileg elfogadott kezelési javaslat a következõ: szövettani mintavétel, a diagnózist követõen gyógyszeres kezelés, a daganatos csont sugárkezelése, majd ha szükséges, radikális sebészi beavatkozás, melyet ismételt, mûtét utáni gyógyszeres kezelés követ. Az elmúlt évek során jelentõsen javult e betegségben alkalmazható gyógyszer-kombinációk hatékonysága is. Egyre nagyobb a szerepe az õssejtszeparálásnak, valamint csontvelõtranszplantációnak is e betegségben, mely a kezelési eredményeket még tovább javítja.

II. Lágyrészszarkómák

Elõfordulás, hajlamosító tényezõk

A lágyrészeket az izmok, az inak, az erek, a zsírszövet, a kötõszövet stb. alkotják. Ennek értelmében mindazon szövet e csoportba tartozik, mely az emberi szervezet mozgásában, illetõleg bizonyos mértékig a különbözõ belsõ szervek védelmében vagy táplálásában vesz részt. E szövetek az emberi szervezet össztömegének mintegy 50%-át alkotják, így elvben feltételezhetõ lenne, hogy a lágyrészekbõl kiinduló rosszindulatú daganatok száma meghaladja a hámeredetûekét - valójában azonban a rosszindulatú daganatok mindössze 1%-át képviselik. Gyermekkorban azonban gyakoribbak, elõfordulási arányuk mintegy 7%.

A jóindulatú és rosszindulatú lágyrészdaganatok aránya 100:1, de ún. borderline (átmeneti) daganatok is elõfordulhatnak. Szinte soha nem fordul elõ jóindulatú daganat rosszindulatúvá alakulása, egyetlen kivétellel, amely az ún. veleszületett neurofibromatosis (az idegpályák mentén kialakuló jóindulatú csomók) talaján kialakuló neurofibroszarkóma.

A lágyrészszarkóma kialakulásának oka jelenleg ismeretlen. Néhány hajlamosító tényezõt szerepét jelenleg is vizsgálják, pl. a sugárkezelés és a lágyrészszarkóma kialakulása közötti összefüggést, ami azonban meglehetõsen ritka. A hosszú éveken át fennálló végtagi vizenyõsség a késõbbiekben hajlamosíthat végtagi lágyrészszarkóma kialakulására. A különbözõ vegyi anyagok (klórfenolok, fenoxiherbicidek, fakonzerváló anyagok, tetrahydrobenzo-dioxin) néhány esetben ugyancsak a lágyszövet rosszindulatú daganatainak kifejlõdéséhez vezethet.

Elhelyezkedés

Az elhelyezkedést tekintve a lágyrészszarkómák bárhol elõfordulhatnak, az esetek több mint fele azonban a végtagokon jelentkezik (az alsóvégtagokon 43%-ban, a felsõvégtagon 13%-ban). Ezt követi a hasüreg 21%-kal, a törzs 15%-kal, míg a fej-nyaki régióban 7% az elõfordulás aránya, az emlõben pedig 1%-ban észlelhetõk.

A daganat terjedési irányai, tünetei, diagnózis

A lágyrészszarkómák a tapintható daganaton túlmenõen az izmok és az ínhüvelyek mentén, direkt módon terjedhetnek. Az áttétképzõdés a tüdõben, a májban és a csontban a leggyakoribb. A távoli áttétek kialakulása a diagnózis felállítását követõen általában két éven belül várható. Egyéb daganatokhoz képest ritkábban okoznak nyirokcsomóáttétet.

Az egyes szarkómatípusoknak nincs jellemzõ klinikai tünete. A lágyrésztumorok sokáig tünetmentesek. Az elhelyezkedéstõl függ, hogy a beteg mikor észleli a daganatot. Így a testfelülethez közeli daganatok már 0,5 cm-s, az izomállomány mélyén elhelyezkedõk általában néhány cm feletti nagyságban okoznak panaszokat, ha a daganat a környezetére nyomást gyakorol vagy a szomszédos szerveket nyomja, így fájdalom, vizenyõsség alakulhat ki az érintett régióban. Panasz esetén a kivizsgálás, a mielõbbi helyes diagnózis felállítása, illetve a megfelelõ kezelés elkezdése céljából.

Az elmúlt évek során a képalkotó eljárások fejlõdése miatt a lágyrészszarkómák diagnosztikus lehetõségei jelentõs mértékben javultak. A korábban alkalmazott érfestés, valamint az izotópvizsgálatok háttérbe szorultak, s a CT- és az MRI- vizsgálatok kerültek elõtérbe, melyekkel a daganat elhelyezkedésérõl, terjedésérõl pontosabb információkhoz juthatnak.

A diagnózis felállításához az alábbiak elvégzése szükséges: kórtörténet, fizikális vizsgálat, képalkotó vizsgálatok a daganat régiójáról (CT, MRI), valamint stádium-meghatározó vizsgálatok a terápiás terv kialakításához (kétirányú mellkasröntgen, illetve CT, hasi ultrahang, csontscan).

A diagnózis kulcsfontosságú eleme a szövettani mintavétel (biopszia). Lágyrészszarkóma esetén a szövettani mintavétel során kapott patológiai leírás döntõen befolyásolja a kezeléseket.

A kezelés általános elvei

A lágyrészszarkómák kezelése során is jelentõs változás történt az elmúlt évek során. A betegség sikeres kezelését döntõen befolyásolja a daganat idõben történõ felfedezése, valamint a sebészi beavatkozás radikalitása. A végtagi elhelyezkedésû lágyrészszarkómák kórlefolyása kedvezõbb, mint a hasüregi vagy mellkasi kiindulású daganatoké.

A stádiumtól, a szövettani diagnózistól és a daganat elhelyezkedésétõl függõen a sebészi beavatkozást gyógyszeres, illetve sugárkezeléssel javasolt kiegészíteni. Az elsõdlegesen nagy méretû daganatok esetén a mûtéti beavatkozás elõtt célszerû sugár, illetve gyógyszeres kezelést alkalmazni a daganat megkisebbítése céljából. A szövettani eredménytõl függõen a mûtéti beavatkozást követõen gyógyszeres, valamint a mûtéti terület sugárkezelése javasolt. Amennyiben már a diagnóziskor áttétet képzett a daganat, kombinált gyógyszeres kezelés elvégzése szükséges.

Az irodalmi adatok alapján a lágyrészszarkómákkal szemben eddig kevés vegyület bizonyult hatásosnak. Az elmúlt húsz év során számos gyógyszert alkalmaztak ebben a betegségcsoportban. A két leghatásosabbnak bizonyult gyógyszert emelkedõ dózisokban juttatták be, az optimális terápiás dózis meghatározása céljából. Az utóbbi év vizsgálatai alapján további új vegyületek bíztató eredményeirõl számoltak be, melyek a korábbi kezelések eredményeit jelentõsen javították.

A molekuláris biológiai ismeretek bõvülése egyes lágyrészszarkóma altípusokban új, hatékonyabb gyógyszerek alkalmazását tették lehetõvé. A gyomor-bélrendszer daganatai között különleges helyet foglalnak el a kötõszöveti eredetû, ún. stromalis daganatok, melyeket korábban a leiomyoszarkóma alcsoportba soroltak, s kezelésre nem reagáló daganatnak számítottak. Jelentõs betegszámú klinikai vizsgálat alapján azonban bizonyították, hogy egy új vegyület a korábban a terápiának ellenálló stromalis daganatok kezelésében hatásos. Kiterjedt kutatás folyik további újabb vegyületek alkalmazására, hatékonyabb gyógyszeres kombinációk kidolgozására. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján a cél a szövettani altípusok szerinti differenciált kezelés, melyre nagyon jó példa a stroma daganatok kezelése.

A csont- és lágyrészszarkómák sikeres kezelése egy szorosan együttmûködõ munkacsoport (sebész, patológus, sugárterápiás szakember, klinikai onkológus, gyógytornász) együttes, összefogott munkájával lehetséges. E munkacsoportok tevékenységének eredményeképpen e korábban nagyon nehezen kezelhetõ betegségben jelentõs eredményeket sikerült elérni.

Betegkövetés

Nagyon fontos a betegek kezelés utáni rendszeres kontroll vizsgálata, így mûtét után 5-10 évig javasolt mind a csontszarkómás, illetve lágyrészszarkómás betegek követése. Az 1-2. évben 3 havonta, a 3. évben félévente, majd évente az alábbi vizsgálatok elvégzése ajánlott:

kórtörténet

fizikális vizsgálat

laboratóriumi vizsgálatok

mellkasröntgen, illetve CT

mûtéti terület MRI-vizsgálata (csontszarkóma esetén - ha endoprotézis beültetése történt - CT-vizsgálat)

Kiújulás vagy áttét jelentkezése esetén az elsõdleges daganat kivizsgálási sémája szerint végzendõk a vizsgálatok.

A leggyakrabban felmerülõ kérdések

1. Mi az oka a csont- és lágyrészszarkóma kialakulásának, okozhatja-e ütés, elesés?

Jelenlegi tudásunk szerint e betegségek oka ismeretlen, s egyértelmûen nem bizonyítható, hogy egy trauma támasztószöveti daganat kialakulását elõidézné.

2. Hogyan fedezhetjük fel idõben a csontszarkómát?

Mivel fõleg fiatalok betegsége, ezért az enyhébb fájdalomcsillapítókra ugyan szûnõ, de vissza-visszatérõ fájdalmak esetén - melyek egyre erõsödnek és éjszaka is jelentkeznek - feltétlenül ortopéd szakorvos felkeresése ajánlott.

3. Milyen mûtét végezhetõ csontszarkóma esetén? Csak amputáció, vagy egyéb megoldás is lehetséges-e?

Az idõben felfedezett esetek jelentõs hányadában végtagmegtartó mûtét végezhetõ, mellyel az ízület mozgása alig szûkül be.

4. Osteoszarkóma esetén elérhetõ-e teljes gyógyulás?

Az idõben felfedezett és a megfelelõ kezelésben részesült betegek esetében - ahol a diagnózist követõen gyógyszeres kezelés, majd mûtét, illetve ezt követõen ismételt gyógyszeres kezelés történik - a teljes gyógyulásra is van remény.

5. Mi a teendõ, ha bárhol a testemen csomót tapintok?

Nem szabad várakozni, hanem orvoshoz kell fordulni, szövettani mintavétel céljából. Kisebb a veszélye a "feleslegesen" végzett ún. aspirációs citológiának (vékony tûvel történõ szövettani mintavételnek), mint a késõn felfedezett, rosszindulatú támasztószöveti daganatnak.

Forrás: www.daganatok.hu