Magyar Pszichiátriai Társaság

Az akut terápiás szakaszban (12 hét) fluoxetin monoterápia mellett remisszióba került bipoláris II zavarban szenvedő 81 beteget randomizáltak fluoxetin (10-40 mg), lithium (300-1200 mg) vagy placebo monoterápiában részesülő csoportba. Az 50 hetes fenntartó kezelés alatt a relapszus ráta (depressziós és hipomán epizód) azonos volt a három csoportban, a rapid ciklusú betegek esetében is. Tehát az antidepresszív kezelés nem provokált hipomániát, a lithium kezelés nem volt eredményesebb a placebonál.

Amsterdam és mtsainak eredményei két alapvető, régóta vita tárgyát képező kérdés átgondolására késztet. Az egyik kérdés az antidepresszívumok használata bipoláris zavarban szenvedő betegeknél. A szakmai útmutatók általánosan elfogadott alaptétele, hogy bipoláris zavarban, főként rapid ciklus esetében az antidepresszív monoterápia kontraindikált, csak hangulatstabilizálóval együtt alkalmazható. Egyik kommentár álláspontja szerint Amsterdam és mtsainak eredményei ezt a “dogmát” kérdőjelezik meg.
A másik kérdés a vizsgálatba bevont betegcsoporttal, a diagnózis kialakításával kapcsolatos. A bipoláris II zavar felismerése és differenciáldiagnózisa tapasztalt szakember számára sem mindíg egyszerű. A szerzők definíciója a rapid ciklus vonatkozásában nem egyezik a hivatalos meghatározással (nem a kezelést megelőző évet vették figyelembe).

A bipoláris (főként a bipoláris II és a rapid ciklusú) betegek kezelése korántsem tekinthető megoldottnak. Ebben a betegcsoportban gyakori a non-compliance és a terápiás rezisztencia. A hangulatstabilizálókkal kapcsolatos, fenntartó vagy profilaktikus kezelésre vonatkozó vizsgálatok gyakran adnak negatív eredményt, nem hatékonyabbak, mint a placebo. Amsterdam és mtsai eredményei is ezt támasztották alá, sem a fluoxetin sem a lithium nem volt jobb a placebonál.

2013 junius 24-én Miamiban a Bipoláris Zavarok Nemzetközi Társaságának 10ik kongresszusán 70 ebben a témában elismert szaktekintély 173 tanulmány és saját tapasztalatai alapján új szakmai álláspontot hozott létre az antidepresszívumok bipoláris  zavarban történő alkalmazásával kapcsolatban. Alapvető megállapításuk:
Az antidepresszívumok hatékonysága bipoláris zavarban kérdéses, alkalmazásának kockázata esetenként felülmúlhatja az előnyét.
Antiderepresszívumok bipoláris zavarban csak bizonyos esetekben alkalmazhatók.
            1. Nem alkalmazhatók mániás- vagy kevert epizódban.
            2. Bipoláris I vagy II depresszió akut terápiás fázisában, kiegészítő szerként akkor alkalmazhatók, ha a beteg korábban antidepresszív kezelésre jól reagált.  Kerülendő, ha a depressziós epizód alatt 2 vagy több mániás tünet, pszichomotoros agitáció figyelhető meg, ill. ha a betegség rapid ciklusú lefolyást mutat.
            3. Fenntartó, profilaktikus kezelésben kiegészítő szerként alkalmazható, ha az antidepresszívum elhagyásakor depressziós epizód alakul ki.
            4. Az antidepreszívumot el kell hagyni, ha kevert epizód alakul ki a kezelés során.
            5. Antidepresszívum monoterápia kerülendő bipoláris I zavarban, bipoláris I és II depresszióban, amennyiben 2 vagy több mániás tünet figyelhető meg.
            6. Kiegészítő  szerotonin-noradrenalin reuptake gátló, vagy triciklikus antidepresszívum csak abban az esetben alkalmazható, ha más antidepresszívum hatástalannak bizonyult, ebben az esetben szoros ellenőrzés szükséges.

A terápiás útmutatókat hiteles irodalmi adatok és nagy szakmai tapasztalattal rendelkező klinikusok véleménye alapján alakítják ki. Az átlagtól azonban mindíg vannak eltérések. A betegek nem minden esetben férnek bele a kialakított skatulyákba. A szakmai útmutatók ismerete a mindennapi gyakorlatban nagy segítséget jelent, de nem feltétlenül tekinthetők “dogmáknak”. A kezelés megtervezése mindenkor egyénre szabott és ebben a kezelőorvos szakmai tapasztalata jelentős szerepet kap.

Amsterdam és mtsai eredményei arra hívják fel a figyelmet, hogy bipoláris II depresszióban szenvedő betegeknél az antidepresszív monoterápia nem feltétlenül kerülendő. Miután ez a betegcsoport távolról sem tekinthető homogénnek és  jelentős különbségek lehetnek az egyes betegek között, a biológiai háttérben, a terápiás válaszban, nem kizárt, hogy vannak betegek, akik antidepresszív terápia mellett kerülnek egyensúlyba és hosszú távon tünetmentesek maradnak (saját praxisomban is tapasztaltam). Ezek az esetek azonban nem kérdőjelezik meg a terápiás útmutatók általános érvényességét. A rapid ciklusú betegek fluoxetin monoterápiája változatlanul kérdéses. Mivel a szerzők ilyen irányú definíciója nem egyezik a hivatalos meghatározással, a rapid ciklusú betegek vonatkozásában eredményeik nem tekinthetők bizonyítottnak. A másik probléma a tanulmánnyal kapcsolatban, hogy a követés csak 50 hétig tartott, így a profilaktikus hatás nem ítélhető meg. Következésképp, Amsterdam és mtsai eredményei elgondolkoztatók, ugyan, de a napi gyakorlatban csak fenntartással és csak egyes esetekben alkalmazhatók.  

Dr. Szádóczky Erika